O que é Transtorno de Conduta? E quais são os critérios diagnósticos de acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais 5.ª edição ou DSM-5?

(Texto extraído do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais 5.ª edição ou DSM-5, acrescento apenas uma pequena introdução e algumas considerações ao final)

Rosemeire Rocha Fukue

Psicóloga clínica e Neuropsicóloga

rosefukue@gmail.com

Transtorno de Conduta consiste numa série de problemas comportamentais e emocionais apresentados por algumas crianças e adolescentes em que causam diversos problemas ao meio em que vivem e as pessoas com quem convivem. Em geral há um padrão repetitivo e persistente de conduta agressiva, desafiadora e anti-social se envolvem em atividades perigosas e até mesmo ilegais. Uma das características mais marcantes é a ausência de empatia, ou seja, não se importam com os sentimentos dos outros nem apresentam sofrimento psíquico por atos moralmente reprováveis.

Segundo o DMS 5 para se fazer o diagnóstico de Transtorno de Conduta (TC) tem que haver:

A. Um padrão de comportamento repetitivo e persistente no qual são violados direitos básicos de outras pessoas ou normas ou regras sociais relevantes e apropriadas para a idade, tal como manifestado pela presença de ao menos três dos 15 critérios seguintes, nos últimos 12 meses, de qualquer uma das categorias adiante, com ao menos um critério presente nos últimos seis meses:

Agressão a Pessoas e Animais

1.  Frequentemente provoca, ameaça ou intimida outros;

2.  Frequentemente inicia brigas físicas;

3.  Usou alguma arma que pode causar danos físicos graves a outros (p. ex., bastão, tijolo, garrafa quebrada, faca, arma de fogo;

4.  Foi fisicamente cruel com pessoas;

5.  Foi fisicamente cruel com animais;

 6.  Roubou durante o confronto com uma vítima (p. ex., assalto, roubo de bolsa, extorsão, roubo à mão armada);

7.  Forçou alguém a atividade sexual.

Destruição de Propriedade

8.  Envolveu-se deliberadamente na provocação de incêndios com a intenção de causar danos graves;

9.  Destruiu deliberadamente propriedade de outras pessoas (excluindo provocação de incêndios).

Falsidade ou Furto

10.  Invadiu a casa, o edifício ou o carro de outra pessoa;

11.  Frequentemente mente para obter bens materiais ou favores ou para evitar obrigações (i.e., “trapaceia”);

12.  Furtou itens de valores consideráveis sem confrontar a vítima (p. ex., furto em lojas, mas sem invadir ou forçar a entrada; falsificação).

Violações Graves de Regras

13.  Frequentemente fica fora de casa à noite, apesar da proibição dos pais, com início antes dos 13 anos de idade;

14.  Fugiu de casa, passando a noite fora, pelo menos duas vezes enquanto morando com os pais ou em lar substituto, ou uma vez sem retomar por um longo período;

15.  Com frequência falta às aulas, com início antes dos 13 anos de idade;

B.  A perturbação comportamental causa prejuízos clinicamente significativos no funcionamento social, acadêmico ou profissional.

C.  Se o indivíduo tem 18 anos ou mais, os critérios para transtorno da personalidade antissocial não são preenchidos.

Determinar o subtipo:

Tipo com início na infância: Os indivíduos apresentam pelo menos um sintoma característico de transtorno da conduta antes dos 10 anos de idade.

Tipo com início na adolescência: Os indivíduos não apresentam nenhum sintoma característico de transtorno da conduta antes dos 10 anos de idade.

Início não especificado: Os critérios para o diagnóstico de transtorno da conduta são preenchidos, porém não há informações suficientes disponíveis para determinar se o início do primeiro sintoma ocorreu antes ou depois dos 10 anos.

Especificar se:

Com emoções pró-sociais limitadas: Para qualificar-se para este especificador, o indivíduo deve ter apresentado pelo menos duas das seguintes características de forma persistente durante, no mínimo, 12 meses e em múltiplos relacionamentos e ambientes. Essas características refletem o padrão típico de funcionamento interpessoal e emocional do não apenas ocorrências ocasionais em algumas situações. Consequentemente, para avaliar os critérios para o especificador, são necessárias várias fontes de informação. Além do auto relato, é necessário considerar relatos de outras pessoas que conviveram com o indivíduo por longos períodos de tempo (p. ex., pais, professores, colegas de trabalho, membros da família estendida, pares).

Ausência de remorso ou culpa: O indivíduo não se sente mal ou culpado quando faz alguma coisa errada (excluindo o remorso expresso somente nas situações em que for pego e/ ou ao enfrentar alguma punição). O indivíduo demonstra falta geral de preocupação quanto às conseqüências negativas de suas ações. Por exemplo, não sente remorso depois de machucar alguém ou não se preocupa com as conseqüências de violar regras.

Insensível - falta de empatia: Ignora e não está preocupado com os sentimentos de outras pessoas. O indivíduo é descrito como frio e desinteressado; parece estar mais preocupado com os efeitos de suas ações sobre si mesmo do que sobre outras pessoas, mesmo que essas ações causem danos substanciais.

Despreocupado com o desempenho: Não demonstra preocupação com o desempenho fraco e problemático na escola, no trabalho ou em outras atividades importantes. Não se esforça o necessário para um bom desempenho, mesmo quando as expectativas são claras, e geralmente culpa os outros por seu mau desempenho.

Afeto superficial ou deficiente: Não expressa sentimentos nem demonstra emoções para os outros, a não ser de uma maneira que parece superficial, insincera ou rasa (p. ex., as ações contradizem a emoção demonstrada; pode “ligar” ou “desligar” emoções rapidamente) ou quando as expressões emocionais são usadas para obter algum ganho (p. ex., emoções com a finalidade de manipular ou intimidar outras pessoas).

Especificar a gravidade atual:

Leve: Poucos, se alguns problemas de conduta estão presentes além daqueles necessários para fazer o diagnóstico, e estes causam danos relativamente pequenos a outros (p. ex., mentir, faltar aula, permanecer fora à noite sem autorização, outras violações de regras).

Moderada: O número de problemas de conduta e o efeito sobre os outros estão entre aqueles especificados como “leves” e “graves” (p. ex., furtar sem confrontar a vítima, vandalismo).

Grave: Muitos problemas de conduta, além daqueles necessários para fazer o diagnóstico, estão presentes, ou os problemas de conduta causam danos consideráveis a outros (p. ex., sexo forçado, crueldade física, uso de armas, roubo com confronto à vítima)

Subtipos

Existem três subtipos de transtorno da conduta que se baseiam na idade de início do transtorno. O início poderá ser estimado com mais precisão a partir de informações fornecidas tanto pelo jovem quanto pelo cuidador; frequentemente essa estimativa tem uma discrepância de dois anos para mais em relação ao início real. Os dois subtipos podem ocorrer nas formas leve, moderada ou grave. Um subtipo de início não especificado é atribuído nas situações em que não há informações suficientes para determinar a idade de início. Geralmente, no transtorno da conduta com início na infância, os indivíduos são do sexo masculino, costumam apresentar agressão física contra outras pessoas, têm relacionamentos conturbados com pares, podem ter tido transtorno de oposição desafiante precocemente na infância e normalmente têm sintomas que preenchem critérios para transtorno da conduta antes da puberdade. Muitas crianças com esse subtipo têm também transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade ou outras dificuldades do neurodesenvolvimento concomitantes.

Indivíduos com o tipo com início na infância são mais propensos a ter o transtorno da conduta persistente na vida adulta do que aqueles com o tipo com início na adolescência. Em comparação a indivíduos com o tipo com início na infância, os com transtorno da conduta com início na adolescência são menos propensos a apresentar comportamentos agressivos e tendem a ter relações mais habituais com seus pares (embora, com frequência, apresentem problemas de conduta na companhia de outras pessoas). Esses indivíduos são menos propensos a ter o transtorno da conduta persistindo na vida adulta. A proporção masculino/feminino com o transtorno é mais equilibrada para o tipo com início na adolescência do que para o tipo com início na infância.

Especificadores

A minoria dos indivíduos com transtorno da conduta apresenta características necessárias para o especificador "com emoções pró-sociais limitadas". Os indicadores desse especificador são aqueles que muitas vezes foram chamados de traços insensíveis e desprovidos de emoção em pesquisas. 

Outras características de personalidade, tais como busca de emoções fortes, audácia e insensibilidade a punições, também podem distinguir aqueles com as características descritas no especificador. Indivíduos com características descritas no especificador podem ser mais propensos do que outros com transtorno da conduta a se envolver em agressões planejadas para obter ganhos. Indivíduos com qualquer subtipo do transtorno da conduta ou em qualquer nível de gravidade podem apresentar características que os qualificam para o especificador "com emoções pró-sociais limitadas", embora os com o especificador sejam mais propensos a ter o tipo com início na infância e um especificador de gravidade classificado como grave. Embora a validade do auto relato para avaliar a presença do especificador tenha sido confirmada em alguns contextos de pesquisa, os indivíduos com transtorno da conduta com esse especificador talvez não admitam prontamente que tenham tais traços quando questionados em uma entrevista clínica. Consequentemente, são necessárias informações de várias fontes para avaliar os critérios para o especificador. Além do mais, considerando que os indicadores do especificador são características que refletem o padrão típico de funcionamento interpessoal e emocional dos indivíduos, é importante levar em conta relatos feitos por outras pessoas que conheceram o indivíduo por longos períodos de tempo e em diferentes relacionamentos e ambientes (p. ex., pais, professores, colegas de trabalho, membros da família estendida, pares).

Características Diagnósticas

A característica essencial do transtorno da conduta é um padrão comportamental repetitivo e persistente no qual são violados direitos básicos de outras pessoas ou normas ou regras sociais relevantes e apropriadas para a idade (Critério A). Esses comportamentos se enquadram em quatro grupos principais: conduta agressiva que causa ou ameaça causar danos físicos a outras pessoas ou animais (Critérios Al a A7); conduta não agressiva que causa perda ou danos a propriedade (Critérios A8 a A9); falsidade ou furto (Critérios A10 a A12); e violações graves de regras (Critérios A13 a A15). Três ou mais comportamentos típicos devem estar presentes nos últimos 12 meses, com pelo menos um comportamento presente nos últimos seis meses. A perturbação comportamental causa prejuízos clinicamente significativos no funcionamento social, acadêmico ou profissional (Critério B). Em geral, o padrão de comportamento está presente em vários ambientes, tais como casa, escola ou comunidade. Como os indivíduos com transtorno da conduta têm uma propensão a minimizar seus problemas comportamentais, o clínico frequentemente deverá se basear em informantes adicionais. Entretanto, o conhecimento dos informantes acerca dos problemas de conduta do indivíduo poderá ser limitado se a supervisão for inadequada ou se o indivíduo ocultou comportamentos sintomáticos. Indivíduos com o transtorno em geral iniciam comportamentos agressivos e reagem agressivamente a outras pessoas. Podem fazer provocações, ameaças ou assumir comportamento intimidador (incluindo bullying via mensagens nas redes sociais por meio da internet) (Critério Al); com frequência iniciar brigas físicas (Critério A2); utilizar armas que podem causar danos físicos graves (p. ex., bastão, tijolo, garrafa quebrada, faca, arma de fogo) (Critério A3); ser fisicamente cruéis com pessoas (Critério A4) ou animais (Critério A5); roubar com confronto à vítima (p. ex., assalto, roubo de bolsa, extorsão, roubo à mão armada) (Critério A6); ou forçar alguém a atividade sexual (Critério A7). A violência física pode assumir a forma de estupro, violência ou, em casos raros, homicídio. A destruição deliberada de propriedade de outras pessoas inclui provocação deliberada de incêndios com a intenção de causar danos graves (Critério A8) ou destruição deliberada da propriedade de outras pessoas de outras maneiras (p. ex., quebrar vidros de carros, vandalizar propriedade escolar) (Critério A9). Atos de falsidade ou furtos podem incluir invadir casas, edifícios ou carros de outras pessoas (Critério A10); frequentemente mentir ou quebrar promessas para obter bens ou favores ou evitar dívidas ou obrigações (p. ex., "trapacear") (Critério Ali); ou furtar itens de valor considerável sem confrontar a vítima (p. ex., furtos em lojas, falsificação, fraude) (Critério A12).

Indivíduos com transtorno da conduta também podem frequentemente cometer violações graves a normas (p. ex., na escola, em casa, no trabalho). Crianças com o transtorno costumam apresentar um padrão, iniciado antes dos 13 anos de idade, de ficar fora até tarde da noite, a despeito da proibição dos pais (Critério A13). As crianças podem apresentar também um padrão de fugir de casa, passando a noite fora (Critério A14). Para ser considerada um sintoma de transtorno da conduta, a fuga de casa deve ocorrer pelo menos duas vezes (ou apenas uma vez se o indivíduo não retornar por um longo período de tempo). Episódios de fugas de casa que ocorrem como conseqüência direta de abuso físico ou sexual geralmente não se qualificam para esse critério. Crianças com transtorno da conduta frequentemente faltam às aulas, comportamento que se inicia antes dos 13 anos (Critério A15).

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico Sobretudo em situações ambíguas, indivíduos agressivos com transtorno da conduta costumam inadequadamente perceber as intenções dos outros como mais hostis e ameaçadoras do que realmente são e responder com uma agressividade que julgam ser razoável e justificada. Características de personalidade que incluem traços de afetividade negativa e baixo autocontrole, incluindo baixa tolerância a frustrações, irritabilidade, explosões de raiva, desconfiança, insensibilidade a punições, busca de emoções fortes e imprudência frequentemente ocorrem de forma concomitante com o transtorno da conduta. Uso problemático de substâncias com frequência é uma característica associada, sobretudo em adolescentes do sexo feminino. Ideação suicida, tentativas de suicídio e suicídios cometidos ocorrem a uma taxa mais elevada do que o esperado em indivíduos com transtorno da conduta.

Prevalência

As estimativas de prevalência na população em um ano variam de 2 a mais de 10%, com mediana de 4%. A prevalência do transtorno da conduta parece ser bastante consistente em vários países com raça e etnia diferentes. As taxas de prevalência aumentam da infância para a adolescência e são mais elevadas no sexo masculino do que no feminino. Poucas crianças que apresentam um transtorno da 

conduta que causa prejuízo recebem tratamento.

Desenvolvimento e Curso

O início do transtorno da conduta pode ocorrer no começo dos anos pré-escolares, embora os primeiros sintomas significativos costumem aparecer durante o período que vai desde a fase intermediária da infância até a fase intermediária da adolescência. O transtorno de oposição desafiante é um precursor comum do transtorno da conduta do tipo com início na infância. O transtorno da conduta pode ser diagnosticado em adultos, embora os sintomas geralmente surjam na infância ou na adolescência, sendo raro o início depois dos 16 anos. O curso do transtorno é variável. Na grande maioria das pessoas, há remissão na vida adulta. Muitas em particular aquelas tipo com início na adolescência e as com sintomas reduzidos e mais leves conseguem atingir um ajuste social e profissional quando adultas. No entanto, o tipo com início precoce é um preditor de pior prognóstico e de risco aumentado para comportamento criminal, transtorno da conduta e transtornos relacionados ao uso de substâncias na vida adulta. Indivíduos com o transtorno da conduta estão em risco de apresentar transtornos do humor, de ansiedade, de estresse pós-traumático, do controle de impulsos, psicóticos, transtornos de sintomas somáticos e transtornos relacionados ao uso de substâncias quando adultos. Os sintomas do transtorno variam de acordo com a idade à medida que o indivíduo desenvolve força física, capacidades cognitivas e maturidade sexual. Os primeiros comportamentos sintomáticos tendem a ser menos graves (p. ex., mentiras, furtos em lojas), ao passo que os problemas de conduta que surgem posteriormente tendem a ser mais graves (p. ex., estupro, roubo confrontando a vítima). Entretanto, há diferenças acentuadas entre os indivíduos, com alguns se envolvendo em comportamentos mais danosos em idades mais precoces (o que prediz pior prognóstico). No momento em que as pessoas com o transtorno da conduta atingem a vida adulta, os sintomas de agressão, destruição de propriedades, falsidade e violação de regras, incluindo violência contra colegas de trabalho, parceiros e crianças, poderão surgir no local de trabalho e em casa, de forma que a presença de um transtorno da personalidade antissocial pode ser considerada.

Fatores de Risco e Prognóstico Temperamentais

Os fatores de risco temperamentais incluem temperamento infantil de difícil controle e inteligência abaixo da média, principalmente no que diz respeito ao QI verbal.

Ambientais

Os fatores de risco familiares incluem rejeição e negligência parental, prática inconsistente para criar os filhos, disciplina agressiva, abuso físico ou sexual, falta de supervisão, institucionalização precoce, mudanças freqüentes de cuidadores, família excessivamente grande, criminalidade parental e determinados tipos de psicopatologia familiar (p. ex., transtornos relacionados ao uso de substâncias).

Os fatores de risco em nível comunitário incluem rejeição pelos pares, associação com grupos de pares delinqüentes e exposição a violência na vizinhança.

Ambos os tipos de fatores de risco tendem a ser mais comuns e graves em indivíduos com transtorno da conduta do subtipo com início na infância.

Genéticos e fisiológicos

O transtorno da conduta sofre influências de fatores genéticos e ambientais. O risco é maior em crianças com pais biológicos ou adotivos ou irmãos com esse transtorno. Ele também parece ser mais comum em crianças com pais biológicos com transtorno por uso de álcool grave, transtornos depressivo e bipolar ou esquizofrenia ou com pais biológicos com história de TDAH ou transtorno da conduta. Uma história familiar caracteriza especialmente os indivíduos com transtorno da conduta do subtipo com início na infância. Frequências cardíacas mais lentas no repouso foram consistentemente observadas em indivíduos com o transtorno, na comparação com pessoas saudáveis, sendo que esse marcador não é característico de nenhum outro transtorno mental. Redução no condicionamento autonômico do medo, em particular baixa condutância da pele, também está bem documentada. No entanto, esses achados psicofisiológicos não são diagnósticos do transtorno. Diferenças estruturais e funcionais em regiões do cérebro associadas à regulação e ao processamento do afeto, em particular conexões frontotêmporo-límbicas envolvendo o córtex pré-frontal ventral e a amígdala, foram observadas de forma consistente em indivíduos com transtorno da conduta na comparação com pessoas saudáveis. Os achados de neuroimagem, entretanto, não são diagnósticos do transtorno.

Modificadores do curso

A persistência é mais provável em indivíduos com comportamentos que preenchem os critérios para o subtipo com início na infância e para o especificador "com emoções pró-sociais limitadas". O risco de persistência do transtorno da conduta também aumenta com a comorbidade com o TDAH e com o abuso de substâncias.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

O diagnóstico de transtorno da conduta pode ser incorretamente aplicado a indivíduos que vivem em ambientes nos quais os padrões de comportamento disruptivo são considerados quase normais (p. ex., em áreas de crime altamente ameaçadoras ou em zonas de guerra). Portanto, o contexto em que os comportamentos indesejáveis ocorreram deve ser levado em consideração.

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

Indivíduos do sexo masculino com o diagnóstico de transtorno da conduta frequentemente apresentam brigas, roubo, vandalismo e problemas de disciplina escolar. Pessoas do sexo feminino com o diagnóstico do transtorno são mais propensas a exibir comportamentos como mentir, faltar aulas, fugir de casa, usar substâncias e se prostituir. Enquanto no sexo masculino há uma tendência a demonstrar agressão física e relacional (comportamentos que prejudicam os relacionamentos sociais de outras pessoas), no sexo feminino há uma tendência a demonstrar relativamente mais agressão relacional.

Conseqüências Funcionais do Transtorno da Conduta

Os comportamentos do transtorno da conduta podem provocar suspensão ou expulsão da escola, problemas de adaptação no trabalho, problemas legais, doenças sexualmente transmissíveis, gestação não planejada e lesões físicas causadas por acidentes ou brigas. Esses problemas poderão impedir o indivíduo de freqüentar escolas regulares ou viver na casa de pais biológicos ou adotivos. Com frequência, o transtorno da conduta está associado a início precoce do comportamento sexual, consumo de álcool, tabagismo, uso de substâncias ilícitas e atos imprudentes e arriscados. As taxas de acidentes parecem ser maiores entre indivíduos com o transtorno em comparação com pessoas saudáveis. Essas conseqüências funcionais do transtorno da conduta são preditoras de problemas de saúde quando o indivíduo atinge a meia-idade. Não é raro que as pessoas com o transtorno defrontem-se com o sistema jurídico criminal em decorrência do envolvimento em comportamentos ilegais. O transtorno da conduta é um motivo comum para encaminhamento para tratamento e com frequência é diagnosticado em instituições de saúde mental para crianças, em especial na prática forense. Esse tipo de transtorno está associado a prejuízo mais grave e crônico do que aquele vivenciado por outras crianças referidas para tratamento.

O Diagnóstico do Transtorno de Conduta é realizado pelo psiquiatra infantil, e a intervenção (tratamento) é recomendado uma intervenção multidisciplinar onde estão envolvidos o psiquiatra infantil, o psicólogo e outros que forem necessários dependendo do caso e das comorbidades, além claro do próprio paciente, família e escola. Mas vale enfatizar que as intervenções mais eficazes, ou seja, com respostas melhores são as intervenções já na faixa etária pré-escolar. Sendo assim, o quanto antes o diagnóstico for realizado melhor será o prognóstico do caso.